袁泉文医生的科普号

马蹄内翻足是儿童最常见的一种足部畸形，出生后即能发现并做出诊断。国外研究数据显示马蹄内翻足的发病率在1：1000左右，大部分在发展中国家，发病原因还不完全清楚。我国人口基数大，每年新出生人口多，马蹄内翻足患儿也在增加。马蹄内翻足可以早期诊断，但由于不同地区或不同的医院治疗理念存在差异，不了解目前的治疗方法；或由于经济原因、或受传统观念的影响，没有尽早治疗，影响正常行走，甚至残疾，也增加了以后治疗的难度及并发症。 我们借鉴文献的报道，根据我院治疗的经验以及家长所关心的问题，整理了一部分有关马蹄内翻足的知识，方便家长了解马蹄内翻足的治疗及恢复情况，也有利于对Ponseti方法治疗马蹄内翻足的宣传。 1. 马蹄内翻足长什么样子？宝宝出生后，家长、接诊医生能看出脚的外观不一样，特别是一只脚正常，而另一只脚不正常的患儿，所以早期诊断并不困难。正常情况，脚尖超前、脚背朝上、脚底朝下，脚踝很柔软。马蹄内翻足是整个脚朝里翻，脚尖朝内、脚背朝外下，而脚底内上，足弓很深，有较多的皱褶，脚踝活动不灵活，尤其是朝上活动受限明显。 2. 马蹄内翻足能治好吗？有的家长认为小孩长大后会残疾，特别是在孕期检查出马蹄内翻足的家长，有放弃的想法。根据目前国内、国外长期随访的结果，如果无脊膜膨出、脊髓栓系、多关节挛缩等诸多合并症，马蹄内翻足经过治疗后95%的患儿长期效果令人满意，可以获得一双满意的脚，让他们“健步”如飞。 3. 什么方法可以治疗马蹄内翻足？治疗马蹄内翻足的方法很多，非手术的、手术的均有。近20年来，Ponseti方法已成为治疗马蹄内翻足的金标准，得到了世界卫生组织的认可，并在全世界进行广泛推广、普及。我们国家在2005年开始全面推广Ponseti方法，取得了满意的效果。中国骨科医师协会在2015年提出: 到2025年在中国实现对所有马蹄内翻足患儿能够早发现、早治疗的愿景，消除延误治疗的病例，任重道远。 4. 什么是Ponseti方法？Ponseti方法是由美国Iowa大学医院的Ignacio V. Ponseti医生最先采用并在上世纪六十年代报道的一种治疗马蹄内翻足的方法。 Ponseti方法强调手法的复位并用石膏维持复位后的位置，每周一次，经过4-5次的复位达到矫正的目的。每次矫正后外观都会有改善，足部由最初明显的内翻畸形矫正到外展50-60°，达到矫正的目的。大部分患儿脚后跟跟腱脚较紧影响脚朝上活动，需要一次跟腱松解手术，这样较能背伸到15°左右，石膏固定三周拆除石膏佩戴外展治具，维持矫正的姿势，减少畸形的复发。 现在说起来Ponseti方法很简单，家长听着也很好理解，就是靠逐渐轻柔的手法复位石膏固定矫形，获得一个外观满意、功能良好以及没有疼痛的脚。但是该方法从报道直至得到推广普及花了近半个世纪的时间。 5. 石膏固定期间注意哪些问题？（1）观察足部循环情况 采用Ponseti方法，大部分马蹄内翻足患儿可以在出生后7-14天进行治疗。此时患儿年龄小、皮肤嫩，为了良好的矫正效果，石膏下衬垫较薄，并且石膏固定在腹股沟（大腿根部）处，可能会影响下肢血液循环，尤其是对畸形较重的患儿，所以在石膏固定后，我们嘱咐家长一定要在医院观察30分钟，医生看过之后确定足部循环良好后再回家。在家里，家长也要注意观察足部色泽情况，红润表示循环良好；患儿烦躁哭闹、足趾变白表示血液流通不好，需要及时就诊，避免出现肢体坏死等严重后果。 （2）石膏滑脱 因为打石膏期间，不用镇静，采用喂奶的办法，部分新生儿不配合，石膏固定时哭闹、腿部活动明显，特别是对于腿部较胖者，少部分会出现石膏滑脱现象，下肢可垫一薄的枕头，如果足趾逐渐回缩，需要及时更换。 （3）皮肤压疮 此种情况较少见。一般出现在距骨头处、脚后跟等骨头凸起部位，和石膏衬垫较薄、骨性凸起明显塑型时压力不均匀导致。压疮明显者，患儿会有明显的哭闹，家长需要提高警惕。出现压疮后需要暂停石膏固定，给予换药，创面愈合后再行石膏固定。 6. 能不能提前拆除石膏？家长心疼宝宝，恨不得早去掉一分钟，心里会多安慰一分钟。家长的心情可以理解，但为了较好的治疗效果，这两个月宝宝吃点痛苦也值得，就像俗话说的“良药苦口利于病”，石膏难受利于足。文献报道不建议提前一夜拆除石膏，这样会增加畸形复发率，到医院拆除石膏，可以给宝宝洗洗脚，涂点润肤膏后即开始下一次的复位矫正，达到最好的效果。 7. 为什么要穿支具？这是很多家长的疑虑。已有很多文献报道，穿支具与不穿支具复发率的差别。虽然影响复发的原因很多，比如患儿治疗年龄、足部畸形的轻重，但是治疗后不坚持佩戴支具确实是一个较为重要的因素，复发率是佩戴支具的5~183倍。家长对支具的依从性（也就是说能按要求坚持正规的穿支具）让很多医生烦恼。如何能让家长理解穿支具的重要性，并能坚持穿到4-5岁是减少复发的关键因素。因为经过近两个月的手法复位石膏固定畸形已经得到矫正，纤维组织得到牵拉延伸致使足部得以外展。没有持续的力量对抗纤维组织，畸形很快复发。 8. 支具需要穿多长时间？根据多数文献报道的经验，一般需要穿到4~5岁。这个过程比较漫长，部分家长或小孩不能坚持，看着脚外形挺好的就不坚持佩戴支具了。目前多数专家对支具固定时间的意见比较统一，列给家长供参考。 1）每天23个小时: 3个月 2）每月缩短时间 = 每天20-22个小时: 1个月 =每天18-20个小时: 1个月 =每天16-18个小时: 1个月 3）夜晚及休息时间? =每天14-16个小时: 若干月直到孩子自己行走 4）夜间= 每天12-14个小时: 直到4-5岁 参考资料: (1) 刘玉斌. PIA与中国马蹄内翻足合作项目迈出新一步。 (2) Lynn Staheli 著《马蹄内翻足：Ponseti治疗方法》。 (3) Iris Lohan 著《应用Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足》 。 注: 足部照片来自于我们治疗的小朋友，向他们与家长表示感谢，如有不妥我们会删除照片；也向对我们提出意见与建议的家长表示感谢，欢迎继续提出意见促进我们改进。 本文系袁泉文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

临床特点：1，婴幼儿（1.0～3.0岁）；2，外伤史明确：如床上滑下等；3，伤后48小时内：肘部疼痛、肿胀明显；3天后，只肿不痛，家长易不当回事！4，X线片特征易“视而不见”！5，未及时复位，肘内翻明显！难看但关节活动好！家长关注点：1，伤后肘部肿胀明显、小朋友痛哭，表现为各种转移注意力的方法均不能缓解！要想到是否有此情况；2，及时送专科医院，有迷惑时，安全一点，白天预约小儿骨科专家诊治。医生：1，详细询问病史，应当能发现此次受伤暴力较大！2，仔细体检，应去除外固定，定能发现，异常肿胀的肘关节！3，仔细阅片，必要时拍摄健侧对比。4，伤后5～7以上，leave alone ! 顺其自然，待有肘内翻时，再行截骨矫形。1，婴幼儿肱骨远端全骨骺移位（分离），临床并不少见。 2，它有一个很重的临床特征：受伤情况比较明显：比如说在跟大人一起出去的伴发车祸伤；另外常见的可以从床上跌落，或者是学走步奔跑过程当中，从高处跌倒。 3，小朋友当场就出现肘部肿胀，伴发剧烈的的疼痛；48小时后，疼痛减轻或者消失，但时部肿，活动受限仍存在，这亦是易引起失关注的原因。 4，x光片上可以表现软组织肿胀非常明显，乍一看，肘关节的解剖关系可能貌似正常。 5，仔细看肱骨远端似有一“脱套”征象：肱桡关节正常，但它与肱骨近端呈分离状态，并通常向桡侧移位。术前MRI或者术中造影，可以清晰明确诊断。 6，鉴别诊断：a.与“牵拉肘”即桡骨小头半脱位区别，半脱位无明显创伤，关节不肿，转移注意力可以放松并无哭个不停！X线片无软组织肿。b.与肱骨髁上、髁间或外髁鉴别，拍了片，想到了骨折，离正确诊断不远了，上级医生一定会给个明白诊断。 7，一旦诊断明确，三天之内尽早手术复位；3～5天，若移位明显，骨痂不多，仍可选择手术；7天以上，放弃手术治疗，一年后、三年间，视肘内翻情况，择期截骨矫形。手术以肘关节外侧入路小切口，直视下复位，1.4和1.6毫米，直径光滑克氏针固定，针尾留于皮外，3～4周后拨除。术中可以从肘后鹰嘴窝，用OT针，注入2～4毫升造影剂观察。 重要的事情说三遍！婴幼儿全骨骺分离：外伤史明确，肘关节肿胀明显，三天内疼痛明显！X线片易漏诊，伤后肘内翻易发！7天后，Leave alone!听其自然！ 本文系王晓东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1，宝宝体检后，医生建议行超声检查，如何看图、看数据？2，为什么不同医院超声结果有出入？a角有多重要？多少是正常？3，3月龄以上超声可以继续做吗？4，听超声诊断还是听小儿骨科医生？5，什么情况下需软带治疗？6，男宝宝是否亦有髋关节发育不良？7，超声诊断能保证宝宝髋关节“无忧”吗？1，DDH (development dysphasia of hip) , 中文译：发育性髖关节发育不良。 2，三十多年前，受超声技术未推广，绝大多数小朋友由于周岁后才能得到诊断，又称为先天性髋关节脱位 CDH (congenital dislocation of hip), 治疗疗效参差不齐，併发症多！ 3，来自奥地利Reinhard Graf 医生，于七十年代始研究开发应用高频探头，超声诊断DDH, 八十年代临床应用逐渐发展起来，逐渐得到欧洲发达国家政府支持和认可。大量实践证明，Graf 方法能够早期发现DDH ，早期治疗，大幅度降低DDH 的手术率，特别是大手术。 4，DDH不仅仅是指髋臼一出生就有异常，而且亦指股骨近端的发育异常；早诊断、早治疗，可以阻断这些异常，回归正常或者基本接近正常的髋关节，使得小宝宝特别是女宝宝一身无忧和少忧！故而从CDH先天性髋关节脱位，强调的客观，转为DDH 发育性髋关节发育不良，强调的干预，此病可以早诊早治！ 5，DDH 在北欧和澳洲得到推广应用，中国大陆亦从十年前，广泛推广；十个DDH 中有一个是男宝宝，但男孩子治疗难度大、併发症多，故男宝宝早期超声诊断，意义非常大！ 一、了解生后髋关节的解剖，才能理解关节为什么能行超声检查！Tips:一、记住超声图像的三个“3”！ 1，出声后3周至3月龄内最合适行超声，此时顶软、头软，亦即髋臼大部分为软骨，股骨头无二次骺化核中心，超声波能够透，有不同回声波！ 2，3个标志：a, 探底：髂骨下支，超声截面无前倾后仰，经过Y形软骨，佐证可以显示头凹园韧带和下方的臼横韧带及脂肪！b,摸高：犹如体操少女，坐在体操球上，上肢后伸，双手后翘，表明显示了臼顶软骨及其下方的关节囊和上方呈小三角形的盂唇；c,坐正：说明髂骨体的骨膜和股直肌附丽处和髂股韧带，超声波平行相切！髂骨线不飘，数据才有可信、可比！探底/摸高/坐正！ 3，3条线：a,骨顶线，由探底的髂骨下枝与臼顶骨性部连线，提示头臼发育，最有价值！b,软骨线，由摸高的软骨下方和上方的软骨臼顶连线，提示软骨覆盖，有助于II b和IIc的分型。c，基线，由坐正的髂骨体外的骨膜和股直肌等组成。a与c形成a角，b与c形成贝塔角！ Tips two: 一、90 — a角 =AI 髋臼指数， 6月龄的婴儿，AI 指数正常为30度，可以容忍的是35度。因此a角，最低为60度！ 二、超声波检查的目的在于发现不稳定髋关节，亦即Graf II b和II c 有骨性缺陷的髖关节！ 三、不稳定性髋关节，亦即Graf III和IV需要小儿骨科医生的综合检查和诊断！ 重要的事情说三遍： 1，超声图像和数据，超声医生做，结果须骨科医生判断！ 2，图比数据重要，a角意义最大！ 3，超声发现3月龄内，是有骨性缺陷的DDH,用软带治疗方法很好！不稳定性髋，即脱位的髋需要小儿骨科医生综合判断！ 4，什么情况下要行超声检查？有臀纹不对称、外展不开、家族史、肌性斜颈、足内翻等！ 5，超声需要受过严格培训方可上岗，不然的话，过度诊断、漏诊会很多！ 6,小儿骨科医生是宝宝们髋部健康护卫者中，最具专业性和权威性！ 本文系王晓东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在小孩学会走路时年轻的父母很关注小孩走路的姿势。在儿童骨科、保健科门诊以及网络平台也经常有关于儿童走路时“内八字”的问题。就诊的时候问医生，宝宝走路不好看、脚朝里撇，邻居家的走路不这样，是不是问题很严重、会不会影响发育、有没有后遗症，一连串的问题。 什么是“内八字”故名实意，内八字是走路是两脚尖朝内，医学上又称之为足尖內指。内八字是儿童很常见的现象，也是小儿骨科医生遇到最多的旋转畸形问题 。 什么原因导致了内八字？原因很多，可以归纳为三个方面，家长可对照图片看看宝宝内八字属于哪一种。 1. 脚本身的原因 正常情况，小朋友的脚虽然不是笔直的，会有一定的弧度曲线，但外观看起来很匀称、流线形，不会局部突然有凸凹形状。最常见的一种原因是跖骨内收，通俗的说就是脚前半部分朝里凹，外侧缘明显凸起，是婴幼儿期足尖內指常见的原因，出生后即表现为足部外观的异常，可早期发现。 2.小腿的原因 多在刚会走路的时候被发现，在2-4岁时最明显。出生后的一段时间双腿呈O形，刚开始走路时O形腿仍较明显，在1.5-2岁左右慢慢改善，2-4岁表现为X形腿。部分儿童伴有小腿旋转畸形时会出现明显的足尖內指，导致内八字步态。让小朋友平躺，膝盖朝上，可以观察到两足尖是朝里的，而不是朝上的。 3. 大腿的原因 家长们感到疑惑，大腿和脚有这么大关系吗？ 是的，大腿的旋转同样会引起行走时步态的变化，多见于3-5岁儿童。正常的大腿骨与胯骨相连，为了髋关节的活动灵活，大腿骨有一定的角度。出生时较大，随生长发育逐渐降低至10-15°。角度偏大会引起下肢明显的向内旋转，出现内八字，在奔跑时更明显，并且他们更喜欢W形坐姿。 如何进行治疗家长更关心如何治疗 （1）可喜的是对于以上原因的内八字，大部分小朋友不需要特殊治疗，随着长大，会慢慢好转，但需要1-2年时间。建议家长每3-6月复查一次观察变化情况。 （2）有的家长习惯采用反穿鞋子矫正内八字，这没有明确的科学依据，穿着也会不舒服，不建议此种办法。 （3）足部畸形明显的一般采用轻柔手法牵拉，效果不明显时采用石膏矫正。 （4）对于大腿、小腿旋转畸形只有严重影响下肢功能或外观才需要考虑手术矫正。 * 有些全身因素如佝偻病、神经系统如脑瘫等引起的需要进一步检查，结合病因进行治疗。 （袁泉文 苏州大学附属儿童医院骨科）